107年全國智力運動會臺北市象棋代表隊選拔賽簡章
一、主 旨：選拔本市優秀象棋選手，代表本市參加107年全國智力運動會，爭取佳績。
二、指導單位：中華民國象棋文化協會
三、主辦單位：臺北市體育總會象棋協會
四、比賽時間：1.青少年組、女子組-民國107年11月4日（星期日）
13:00～18:00 (請於12:30報到)
2.男子組、長青組-民國107年11月11日（星期日）
13:00～18:00 (請於12:30報到)
五、報名日期：即日起青少年組和女子組至10月31日止，男子組和長青組至11月7日止。
六、比賽地點：台北市羅斯福路二段 91 號 4 樓之1（捷運古亭站 3 號出口向前 3 分鐘）
七、比賽方式：採中華民國象棋規則，用視人數採循環制或瑞士制。
八、選手參賽資格及標準：應具備中華民國國籍，並符合下列規定：
1.戶籍：於報名前及比賽期間必須在其代表參賽單位之行政區域內設籍。
2.年齡：未滿十八歲之選手，應取得父母或法定監護人同意。參加青少年組選手的年齡限定為：89年12月15日(含)~95年12月15日(含)出生。
九、報名費用：500元。現場繳交。
十、報名方式：
請填妥報名表和個人資料使用同意書，郵遞寄至：
「10646臺北市羅斯福路二段91號4樓之1臺北市體育總會象棋協會收」或傳真：02-2365-5787 或電洽：02-2365-6585
1.青少年組：錄取8名選手。
2.女子組：錄取4名選手。
3.男子組：錄取8名選手。
4.長青組：錄取6名選手。47/12/15(含)以前出生者。男女不拘。
十二、備 註：
1.報名人數小於或等於錄取人數時，則該組別選手全部錄取不需比賽。若人數過多時，得依情況多選一隊做為候補。
2.請錄取選手登記衣服尺寸，以便本會製作隊服。
3.錄取選手須於11月15日前繳交戶籍謄本、段位證書影本、身分證影印本、參賽同意書，逾期將由後面名次遞補。
4.本場地以選手比賽空間使用為主，休息區座位有限，敬請見諒。
5.未盡事宜，主辦單位得適時修訂之。
臺北市象棋代表隊選拔賽報名表
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姓名
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出生日期
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民國 年 月 日
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性別
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校名
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年級
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手機號碼
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聯絡電話
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(O) (H)
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電子信箱
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段級位
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證書編號
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聯絡地址
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郵遞區號
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戶籍地址
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郵遞區號
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參賽組別
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11/4：□青少年組 □女子組 11/11：□男子組 □長青組
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※因應個資法施行，請務必填寫個人資料使用同意書，並繳交正本給本會，否則恕不接受報名。
個人資料使用同意書
立同意書人同意中華民國象棋文化協會及臺北市體育總會象棋協會（以下稱貴會）為推廣象棋文化之相關作業，例如：上網公告、報紙媒體公布得獎名單、比賽結果、製作證書、棋力資格證明、身份確認、開立收據、聯絡及寄送活動訊息相關通知、資料之必要之特定目的範圍內，得蒐集、處理、利用、傳輸本人資料。
本人依個人資料保護法第3條規定得向貴會請求查詢閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集處理或利用，必要時亦可請求刪除。本人同意，請求這些權利可能須繳交合理之手續費用。
本人明確瞭解可自由選擇是否提供相關個人資料，並同意不提供相關個人資料時，貴會將無法受理本人參加貴會活動及提供服務等後續相關作業。
本人特此簽名同意： (簽章)
（未滿20歲者須請法定代理人簽名同意）
法定代理人（即家長）簽名同意： (簽章) ( 關係： )
立同意書日期：民國 年 月 日
